Freitag, 18. September 2020

Covid-19: „Viele von uns müssen die Krankheit vermutlich durchmachen“

Dr. Andreas Clara, 42, ist Oberarzt in der Covid-19 Intensivstation im Krankenhaus von Bozen. Im März wurde auch er überrascht von der Heftigkeit der Coronawelle und kämpft seitdem an vorderster Front gegen das neuartige Virus und für das Überleben seiner Patienten. Wie sich die Pandemie entwickeln wird, warum es vielleicht nie einen Impfstoff geben wird und warum das Virus vermutlich viele von uns durchmachen müssen, hat er STOL in einem ausführlichen Interview erklärt.

STOL-Redakteurin Verena Stefenelli traf Oberarzt Dr. Andreas Clara zum Interview an der Tür zur Covid-19-Intensivstation. - Foto: © DLife
Interview: Verena Stefenelli

STOL: Herr Dr. Clara, Ihrer Einschätzung nach, wie lange wird uns diese Pandemie noch beschäftigen? Einen Impfstoff und wirksame Medikamente gibt es ja noch nicht, bzw. wird es vielleicht nie geben...

Dr. Andreas Clara: Ich bin kein Immunologe und kann diese Frage daher nur ungenau beantworten. Generell braucht die Entwicklung von Medikamenten Zeit, um alle möglichen Wirkungen und Nebenwirkungen zu finden, daher wurde die Zulassung von Medikamenten nach der Contergan-Katastrophe in den 60er Jahren neu reguliert und die Pharmakovigilanz (die stetige Überwachung der Sicherheit eines Medizinproduktes, A.d.R.) ins Leben gerufen. Ich denke, wir sollten uns bei der Entwicklung eines Impfstoffes penibel an die Vorgaben dieser Institute halten und nicht dem Wetteifer von zweifelhaften Führungsgestalten folgen. Die Beobachtung der früh fallenden Antikörpertiter (der Titer ist ein Maß für die Anzahl bestimmter Antikörper im Blut, A.d.R.) wirft weitere Fragen zum Thema Impfung auf, aber wir sollten bedenken, dass unser Immunsystem mehrere Mechanismen von Gedächtnisbildung hat. Das T-Zell-Gedächtnis wird beim Messen der Antikörpertiter nicht erfasst, spielt aber eine sehr wichtige Rolle bei der Immunisierung.

Verschwinden kann das Virus allerdings nicht mehr, die weltweite Durchseuchung und der weltweite Personenverkehr sind viel zu hoch. Wir erleben nun erstmals an der eigenen Haut, was eine globalisierte Welt bedeuten kann: Probleme in China können morgen schon vor unserer eigenen Haustür stehen. Insbesondere Pandemien haben es immer leichter bei steigender Weltbevölkerungszahl und zunehmender globaler Mobilität.



Wenn wir eine tollkühne Rechnung wagen wollen, so kann das Virus nur verschwinden, wenn alle 7 Milliarden Menschen auf der Welt für einen Monat oder länger zu Hause bleiben würden und es in der Folge zu keiner einzigen Ansteckung mehr kommt. Das Virus lebt und überlebt nämlich nur durch die Infektion. Aber selbst bei dieser tollkühnen Rechnung haben wir die Möglichkeit der Übertragung durch andere Säugetiere außer Acht gelassen. Verschwinden wird es also nicht mehr. Aus evolutionsbiologischer Sicht gibt es auf lange Sicht aber womöglich eine positive Entwicklung, denn frei nach Darwins Gesetz „Der Stärkere gewinnt“ müsste das Virus über die Jahre hinweg zunehmend milder werden. Jener Virenstamm, der seinen Wirt nicht allzu sehr krank macht oder gar tötet, hat am Ende mehr Möglichkeiten, sich zu vermehren. Bei Evolutionsfragen sprechen wir normalerweise von großen Zeitspannen, bei Viren kann es allerdings auch schneller gehen.



Momentan sieht es also so aus, dass wir alle oder die meisten von uns die Infektion irgendwann durchmachen werden. Die Übertragungskette kann derzeit nämlich nur durch Quarantäne und strikte Hygienemaßnahmen wie dem Tragen von Masken aufgehalten werden. Eine Herdenimmunität besteht erst ab einer Immunisierung von circa 70 Prozent der Bevölkerung und davon sind wir noch sehr weit entfernt.


STOL: Wie ist aktuell die Situation auf der Intensivstation?

Dr. Andreas Clara: Aktuell merkt man, wie sich die Situation langsam wieder zuspitzt. Die Infektionszahlen nehmen Fahrt auf und entsprechend kommen langsam wieder mehr Patienten mit einer Lungenentzündung ins Krankenhaus. Haben wir in den Sommermonaten nur wenige Patienten mit Lungenversagen durch Covid-19 behandelt, so sind in der vergangenen Woche gleich mehrere Patienten mit schwerer Lungenentzündung ins Krankenhaus gekommen. Davon wurde ein Patient mit Lungenversagen auf unserer Intensivstation aufgenommen und wird seitdem künstlich beatmet. Ein weiterer Patient kam in den vergangenen Tagen dazu.



Derzeit bereitet mir der halbherzige Umgang mit der Seuche am meisten Sorgen. Sollte die Situation sich weiter zuspitzen, werden alle Krankenhäuser im Land sich wieder mit Covid-19 beschäftigen und ab einem gewissen Punkt wird sich die Bevölkerung wieder auf verschärfte Maßnahmen vorbereiten müssen.

STOL: Worauf kommt es also jetzt an, damit wir den Winter gut überstehen?

Dr. Andreas Clara: Wir als Bevölkerung bestimmen den Verlauf dieser Pandemie und nicht das Virus. Das Virus kann nichts anderes, als sein genetisches Programm abzuspielen: infizieren, vermehren, infizieren, vermehren, usw. Es hängt also in erster Linie von uns ab.

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Die große Frage, die wir uns alle stellen müssen, ist folgende: Ist es mir wirklich egal, dass kein Platz mehr im Krankenhaus ist, solange es nicht mich erwischt? Ich denke es sollte uns nicht egal sein, denn die Kapazitäten im Krankenhaus sind nicht unendlich, sie sind sogar sehr endlich im Vergleich zur Kapazität des Virus. Geraten die Infektionen außer Kontrolle, bekommt die Seuche eine Geschwindigkeit, dass sich die Krankenhäuser in kürzester Zeit füllen werden.



Dem gegenüber stehen unsere individuellen und wirtschaftlichen Bedürfnisse und diese haben natürlich auch ihre Berechtigung. Ich denke also wir sollten in erster Linie kühlen Kopf bewahren, eigenverantwortlich und vor allem gesellschaftsverantwortlich handeln. Die Geschwindigkeit der Neu-Infektionen entscheidet den Verlauf dieser Pandemie wesentlich, da die Krankenhäuser nur begrenzte Betreuungs-Kapazitäten haben.



Hierbei müssen wir nur ein paar wenige Fakten berücksichtigen: Covid-19 ist eine Tröpfcheninfektion, die Übertragung erfolgt also durch Streuung kleinster Tropfen aus dem Rachen. Tröpfcheninfektionen lieben geschlossene Räume gefüllt mit Menschen, es gibt asymptomatische Superspreader,es gibt derzeit kein Wundermedikament und keine Impfung, circa 4 bis 7 Prozent der Infizierten benötigen eine Krankenhausbetreuung und die Krankenhäuser haben nicht unendlich viele Behandlungsplätze.Daraus lässt sich mit gesundem Hausverstand schon das wichtigste ableiten, wie wir dieser Pandemie womöglich begegnen sollten.

STOL: Was ist anders an diesem Virus, warum gibt es diese komplizierten und teils auch sehr langen Krankheitsverläufe? Warum trifft es manche so schwer, andere nicht?

Dr. Andreas Clara: Das Virus ist insofern anders, als dass kein Immunsystem jemals zuvor damit in Berührung gekommen ist und somit bleibt die Reaktion auf die Infektion im Grunde unberechenbar. Es obliegt dem eigenen Immunsystem, mit dem richtigen Maß an die Infektion heranzutreten: ein Zuviel und ein Zuwenig an Immunreaktion verkompliziert den Verlauf der Krankheit. Bei einer Covid-Infektion der Lunge führt eine überschießende Immunreaktion, meistens ab der 2. Woche nach Krankheitsbeginn durch die zunehmende Entzündungsreaktion, zur Lungenentzündung, die ab einem gewissen Punkt im Krankenhaus behandelt werden muss. Erfasst die Entzündung die gesamte Lunge, führt dies zum Lungenversagen und in der Folge können weitere Organe versagen, bzw. die Infektion zum Tod führen.



Das Virus kann neben den Zellen der Atemwege und Lunge auch noch weitere Zellen im Körper befallen, nämlich Herz-, Nieren- und Gefäßzellen. Da wir überall im Körper Gefäße haben, kann das Virus im Grunde alle Organe und Organsysteme über die Blutbahn erreichen, sollte die Lungen-Barriere fallen. Erschwerend kommt unsere Blutgerinnung mit ins Spiel, welche auf Entzündungen in und um Gefäßen mit einer Gerinnsel-Bildung reagiert. Letztere Reaktion wird zudem noch vom Immunsystem befeuert.

Der Verlauf einer Covid-Infektion hängt also von mehreren Faktoren ab: Viruslast (wie viele Zellen werden gleichzeitig befallen), Streuung im Körper, Gefäß- und Organbefall und insbesondere von der Art unserer Immunreaktion. Derzeit geht man davon aus, dass circa 40 Prozent der Infektionen asymptomatisch verlaufen und insgesamt merken 90 Prozent der Infizierten wenig bis gar nichts von ihrer Coronavirus-Infektion. Je nach Altersklasse benötigen aber zwischen 4 Prozent und 7 Prozent eine Betreuung im Krankenhaus und 25 Prozent dieser Patienten eine Betreuung auf Intensivstation.


Der Verlauf auf der Intensivstation ist sehr inhomogen: Wir haben Patienten betreut, die lediglich für 7 Tage eine Beatmung benötigten, für andere wiederum war eine wochenlange Beatmung, Dialysetherapie und Kreislaufunterstützung notwendig. Wir sprechen hier von bis zu 12 Wochen Intensivstationsaufenthalt. Dass bleibende Schäden bei schweren Verläufen entstehen, ist durchaus möglich, aber es ist einfach noch verfrüht, um definitive Schlüsse ziehen zu können. Die Natur braucht Zeit und innerhalb der ersten 12 Monate nach einem schädigenden Ereignis kann noch so einiges im Körper passieren. Erfreulich ist der Umstand, dass Kinder und Jugendliche kaum von schweren Verläufen bei Covid-19 Infektion betroffen sind. Der Grund hierfür ist nicht bekannt, aber wir sollten dies als Gesellschaft zu schätzen wissen.


STOL: Was war der extremste Fall, den Sie persönlich erlebt haben?

Dr. Andreas Clara: Von all den Covid-Intensivpatienten haben mich am meisten 2 junge Patienten und einige der längeren Verläufe beeindruckt. Die jungen Patienten waren allesamt sehr sportlich und körperlich fit, hatten aber einen so schweren Lungen- und Herzbefall, dass wir über 7 Tage trotz maximaler Unterstützung mit unseren Geräten und Medikamenten nicht wussten, ob sie überleben werden, denn jede noch so kleine Verschlechterung hätte unsere Unterstützungskapazität überschritten und zur völligen Dekompensation bzw. zum Tod geführt. Beide sind glücklicherweise wieder Zuhause bei ihren Ehefrauen und Kindern. Ein Patient mit Covid-Infektion war über 3 Monate auf unserer Intensivstation und davon die meiste Zeit an der Beatmungsmaschine und Dialyse. Er hat neben mehreren akut lebensbedrohlichen Ereignissen auch all die schweren Nebenwirkungen einer so langen Zeit an den Maschinen gut überstanden und ist mittlerweile wieder bei seiner Familie. Gut erinnern kann ich mich auch an die Todesfälle, insbesondere aber an eine Frau, die nach monatelangem Kampf endlich erste Besserungszeichen in der Lunge entwickelte, dann aber plötzlich an einer massiven Hirnblutung gestorben ist.

STOL: Herr Dr. Clara, wie hat sich die Therapie bei Covid-Intensivpatienten seit März verändert? Was haben Mediziner gelernt, welche Medikamente kommen konkret zur Anwendung?


Dr. Andreas Clara: Wir verstehen die Krankheit zwar inzwischen besser, aber insgesamt hat sich die Therapie nicht wesentlich verändert. Dies liegt daran, dass Virusinfektionen immer sehr schwer bis gar nicht medikamentös behandelbar sind. Das Virus hat nämlich keinen eigenen Stoffwechsel und bedient sich der menschlichen Zellen um sich zu vermehren. Wirkstoffe gegen Viren sind daher sehr schwer zu entwickeln und es bedarf einer vernünftigen Balance zwischen Wirkung und Nebenwirkung, um sie einsetzen zu können. Das Medikament „Remdesivir“ ist diesbezüglich gut ausbalanciert und hat sich bisher auch gegen andere Virenmedikamente im Kampf gegen Corona durchgesetzt. Der definitive Beweis ist derzeit aber noch ausständig, die Studien hierzu sind noch nicht abgeschlossen.

An der intensivmedizinischen Behandlung von Covid-19-Patienten hat sich bisher ebenfalls nicht viel geändert und wir konzentrieren uns weiterhin auf unsere ureigene Zuständigkeit mit all ihren Facetten: die maschinelle Organersatztherapie bis zur vollständigen Wiederherstellung der körpereigenen Organfunktionen. Bei Organversagen durch eine Coronavirus-Infektion liegen unsere intensivmedizinischen Schwerpunkte auf der korrekten Beatmungsstrategie, Lagerungstherapie, bronchoskopischen Reinigung und Freihaltung der Bronchien sowie Überwachung und Aufrechterhaltung der Herzkreislauf- und Nierenfunktion. Bei Nierenversagen kommt z.B. eine vorübergehende Dialyse (Nierenwäsche) zum Einsatz.



Zudem versuchen wir kausal die überschießende Immunreaktion mit Kortison einzudämmen und den vermehrt auftretenden Gefäßthrombosen mittels Blutverdünnung entgegenzuwirken. Bei therapierefraktärem Lungenversagen werden wir in Zukunft in ganz speziellen Fällen die mobile Herzlungenmaschine (ECMO) einsetzen – eine Technik, die es erst seit wenigen Monaten am Krankenhaus Bozen gibt. Remdesivir setzen wir in ausgewählten Fällen ebenfalls ein.

Zusammengefasst kann man sagen, dass wir intensivmedizinisch ein lebensbedrohliches Organversagen zwar überbrücken können, aber der Körper muss schlussendlich das Virus selbst besiegen und sich selbst heilen. Gelingt es dem Körper nicht, oder fehlen die nötigen Körperreserven für eine längere intensivmedizinische Behandlung, kann auch die hochmoderne Intensivmedizin kein Wunder bewirken.


STOL: Wie war das im März, als die Coronawelle auch in Südtirol ankam?

Dr. Andreas Clara: Das war schon eine sehr heftige Zeit, in jeder Hinsicht. Ich denke, jeder einzelne Angestellte im Betrieb hat im März so einiges durchgemacht und die einzelnen Geschichten würden Bände füllen. Ich persönlich habe es damals auch ziemlich intensiv erlebt: eines Tages war diese mysteriöse „Grippe“ nicht mehr nur im weit entfernten China heimisch, nein, plötzlich war das Gespenst im eigenen Haus. Anfang März wurde die medizinische Einsatzleitung, sog. „MedEL Covid-19“ unter Primar Marc Kaufmann gegründet und es wurde festgelegt, dass zunächst alle intensivpflichtigen Patienten von der Intensivstation im Krankenhaus Meran betreut werden sollen.



Hierfür evakuierten wir am 5. März 2020 die gesamte Intensivstation Meran und alle Patienten wurden mittels Intensiv- und Hubschraubertransport auf vorhandene Intensivplätze im ganzen Land verteilt. Noch am selben Abend wurde der erste Patient mit Lungenversagen durch SARS-CoV-2 im künstlichen Tiefschlaf und künstlich beatmet auf der Intensivstation in Meran aufgenommen. Zunächst schützten wir uns mit dem was wir hatten: vornehmlich das vorhandene Schutzmaterial, das wir gegen die Verbreitung von multiresistenten Keimen verwenden und mit sterilem Material aus dem OP-Bereich. Durch die täglich wachsende Anzahl an beatmeten Covid-Patienten haben wir bald gemerkt, dass unsere bisherige Vorgehensweise den Verschleiß an Schutzmaterial in die Höhe treibt. Außerdem würden bei diesem Tempo die vorgesehenen 9 Beatmungsplätze schon bald nicht mehr ausreichen. Also haben wir uns zusammengesetzt, über den Tellerrand geschaut und in wirklich beeindruckender Zusammenarbeit zwischen Direktoren, Primaren, Koordinatoren, Ärzten, Pflegern, Pflegehelfern, Reinigungskräften, Tischlern, Techniker uvm. das ganze Krankenhaus neu organisiert.



Die Intensivstation wurde mit der kardiologischen Intensivstation zusammengelegt und auf 16 Beatmungsplätze erweitert, die hierfür notwendigen Beatmungsgeräte, Monitore und Infusionspumpen wurden aus dem OP-Bereich abgezogen, der gesamte Covid-Intensivbereich wurde als kontaminiert erklärt und ganzen Schleusensysteme wurden von der hausinternen Tischlerei errichtet. Es wurde festgelegt welche geplanten Operationen noch zwingend durchzuführen sind, der Dienstplan wurde umgeschrieben, Urlaube aufgehoben, Ex-Kollegen wieder in den Dienst genommen, Ein- und Umschulungen organisiert, und vieles mehr. Unter der medizinischen Einsatzleitung „MedEL Covid-19“ gelang es erstmals, ein hochfunktionelles und operatives Netz zwischen den einzelnen Krankenhäusern in der Provinz aufzubauen, um eine optimale Auslastung der Betreuungskapazitäten zu ermöglichen.

Es war wirklich unglaublich und es beeindruckt mich noch heute, gesehen zu haben, wozu der Sanitätsbetrieb im Stande sein kann, wenn alle Kräfte an einem Strang ziehen und sich alle Entscheidungsfragen ausschließlich um die bestmöglichen Patientenbetreuung drehen.

Und dann brach die Welle über uns herein und bis Mitte März waren alle 16 Beatmungsplätze in Meran mit Covid-19-Patienten belegt. Den anderen Intensivstationen im Land erging es nicht besser und schon bald danach waren auch sie mit Covid-19-Patienten gefüllt. Die Arbeitsschicht wurde nun psychisch und physisch hart: Viele Patienten, ob jung oder alt, waren sehr kritisch und zum Teil auch über mehrere Tage in absoluter Lebensgefahr, einige darunter im Multiorganversagen, andere hatten sehr hartnäckige und langen Verläufe, andere wiederum haben es trotz aller Bemühungen nicht geschafft. Hinzu kam die große Sorge, dass sowohl der Vorrat an Schutzausrüstung als auch an wichtigen Medikamenten begrenzt war und sich binnen 10 Tagen erschöpfen hätte können, wenn nicht schon bald eine Nachlieferung eintreffen würde.



Wir führten tägliche Bestandsaufnahmen und Berechnungen durch, überlegten uns Alternativen, um für alle Eventualitäten gerüstet zu sein. Um möglichst sparsam mit dem Schutzmaterial umzugehen, wurde die Arbeitsschicht im Covid-Bereich bis ins Detail geplant: Essen, Trinken und körperliche Bedürfnisse sollten nur in den geplanten Pausen stattfinden, jeder Ein- oder Austritt aus dem kontaminierten Bereich sollte wohl überlegt und geplant sein. Zum Glück konnte die Einsatzleitung rechtzeitig vermitteln und es gelang durch die Zusammenarbeit unter den Krankenhäusern und über den Zivilschutz die Lieferengpässe aufzuheben.



Das Internet bekam eine völlig neuen Stellenwert bei der Arbeit auf unserer Intensivstation: Neben den täglichen Videokonferenzen mit der medizinischen Einsatzleitung und dem Austausch mit den Kollegen der Intensivstationen im Land war die Videotelefonie die einzige Möglichkeit für wache Patienten, endlich ihre Angehörigen zu sehen und zu hören. Hierfür musste zunächst mein Privathandy herhalten, bevor wir endlich Tablets bekamen. Anfangs gab es auch viele Anrufe und E-Mails von Kollegen aus Deutschland, der Schweiz und Österreich, da wir eines der ersten deutschsprachigen Krankenhäuser in Europa waren, in dem schwere Fälle von Covid-Patienten intensivmedizinisch behandelt wurden. Ein Südtiroler Kollege an der Innsbrucker Klinik gründeten schließlich eine internationale Whatsapp-Gruppe mit Intensivmedizinern aus aller Welt, um möglichst viele Informationen schnell, einfach und effektiv austauschen zu können.

Und endlich kamen die ersten heißersehnten Behandlungserfolge: am 13. März konnte der erste Patient von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt werden und schlussendlich nach Hause entlassen werden, weitere folgten. Die frei gewordenen Beatmungsplätze wurden aber in der Regel binnen 24 Stunden wieder neu belegt und bis Anfang April war die Intensivstation stets voll besetzt. Dann ließ es langsam nach, der Lockdown zeigte seine Wirkung und wir konnten zunehmend mehr Patienten verlegen. Ab Mitte April waren nur noch wenig beatmete Patienten übrig. Mit der Eröffnung der neuen Intensivstation in Bozen wurden nun alle noch intensivmedizinisch betreuten Covid-19 Patienten aus dem ganzen Land nach Bozen verlegt, um den Normalbetrieb in den Krankenhäusern wieder aufnehmen zu können. Ich selbst wurde ebenfalls dorthin „verlegt“ und absolviere meinen Dienst seitdem hier.


STOL: Was waren da die schwierigsten Momente? Wie handhabte das Klinikpersonal diese noch nie da gewesene Situation?

Dr. Andreas Clara: Einer der schwierigsten Momente war sicher der Anfang, als das Virus plötzlich da war und sich als gefährlicher herausstellte, als wir es alle zu glauben wagten. Es stellte sich aber auch heraus, dass trotz der fehlenden Vorbereitung auf eine Pandemie viel hoch motiviertes und kämpferisches Personal im ganzen Betrieb zu finden ist, das im Normalbetrieb leider den wenigsten auffällt. Es gab nur einzelne Angestellte, die der Angst nicht standhalten konnten.

Im späteren Verlauf wurde es dann aber für alle Intensivstationen im Land sehr hart: voll belegte Intensivstationen, erforderliche Verlegungen von beatmeten Patienten ins Ausland, Lieferengpässe bei Schutzmaterialien und Medikamenten, lange Tag- und Nachtschichten, kaum Ruhetage, das Tragen der Schutzkleidung über viele Stunden mit nur wenigen geplanten Pausen, Patienten die sehr schwer und nur sehr langsam wieder gesund wurden, Patienten, die starben. All dies hat uns allen ziemlich zugesetzt und ist auch nicht an jedem spurlos vorbei gegangen. Ich persönlich habe zum Glück nur ein paar Kilo abgenommen und hatte ansonsten bisher keine großen Probleme mit der Pandemie. Ich weiß es aber nach wie vor sehr zu schätzen, eine gesunde Familie zu haben, selbst gesund zu sein und natürlich, dass ich weiterhin einer geregelten Arbeit nachgehen kann.



vs